Curare l'insonnia 

Cos’è l’insonnia?

L’Insonnia è definita come un disturbo caratterizzato da difficoltà a iniziare o mantenere il sonno, o da un sonno non ristoratore che influenza la sensazione soggettiva di benessere, fino a determinare conseguenze diurne di tipo psichico, cognitivo e somatico. L’insonnia è perciò considerata un disturbo delle 24 ore in quanto oltre a essere caratterizzata da scarsa qualità del sonno ha ripercussioni importanti in tutto l’arco della giornata.

E’ un disturbo molto frequente nella popolazione mondiale, l’American Psichiatric Association indica, infatti, una prevalenza del 6-10% nella popolazione mondiale. 

In Italia si stima che tra il 16 e il 27% della popolazione ha una diagnosi di insonnia o riporta una cattiva qualità del sonno. 

Oltre ad influenzare la qualità della vita è dimostrato che l’insonnia è un fattore di rischio per lo sviluppo di malattie cardiovascolari, immunitarie, neurologiche e mentali (predice ad esempio l’insorgenza di un episodio depressivo, ansia, abuso di alcol, etc.) Al contrario, una buona qualità del sonno risulta essere un fattore predittivo di uno stato di benessere psicofisico.

 

Come avviene la diagnosi di insonnia?

Sia la diagnosi che il trattamento dell’insonnia, sono stati ridefiniti di recente. 

Per quanto riguarda la diagnosi, con la quinta edizione del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) e la terza edizione dell’International Classification of Sleep Disorders (ICSD-3), scompare la distinzione tra insonnia primaria (non associata ad altre patologie) e secondaria (insonnia concomitante o conseguente ad altre patologie organiche o psichiatriche). Si parla ora, invece, di “Disturbo da Insonnia”, diagnosticabile anche in presenza di una associazione con altre patologie mediche o psichiatriche. Molto spesso infatti risulta difficile comprendere se l’insonnia è conseguenza di altre patologie, ne è cioè aggravata o se invece in alcuni casi ne predice l’esordio. Molto spesso, inoltre, il disturbo del sonno persiste nonostante venga trattata la patologia concomitante. La nuova classificazione di “Disturbo da Insonnia” da quindi ‘indicazione ai clinici di considerare l’insonnia come un disturbo specifico, attribuirgli il giusto valore e impostare così un trattamento mirato  anche eventualmente in presenza di altre patologie.

La corretta diagnosi di insonnia cronica, viene effettuata quando il soggetto riporta una soggettiva insoddisfazione riguardo alla propria qualità del sonno (difficoltà ad iniziare o a mantenere il sonno, o risvegli precoci) per almeno tre volte a settimana per un periodo di almeno tre mesi. Deve essere anche valutata la presenza di almeno una compromissione nel funzionamento diurno del soggetto (diminuzione delle performance, disturbi dell’umore, fatica, o disturbi dell’attenzione).

La task force istituita dall’European Sleep Research Society raccomanda che il processo diagnostico sia basato principalmente su un’intervista clinica che prenda in considerazione il ciclo sonno-veglia del paziente, la sua storia del sonno ed eventuali altre patologie presenti. La valutazione dovrebbe comprendere anche un diario del sonno compilato per 1-2 settimane. Sempre secondo le linee guida Europee la polisonnografia dovrebbe essere utilizzata solo quando ci sono dei sospetti riguardanti la presenza di altri disturbi del sonno o per approfondimenti, ma non è necessaria per la diagnosi del disturbo da insonnia. 

 

 

Come si cura l’insonnia?

L’American Academy of Sleep Medicine (AASM) ha inoltre stabilito le linee guida internazionali per il trattamento dei disturbi da insonnia, indicando la CBT-I (Cognitive Behavioural Therapy for Insomnia – Terapia Cognitivo-Comportamentale per l’Insonnia) come il trattamento d'elezione per l’insonnia cronica e riportandone un’efficacia paragonabile e in alcuni casi superiore a quella dei farmaci ipnoinducenti. Allo stesso modo le recenti linee guida dall’European Sleep Research Society definiscono la CBT-I come trattamento d’elezione in caso di insonnia, specificando che la terapia farmacologica dovrebbe essere prevista solo nei casi in cui un trattamento CBT-I non sia disponibile o non sia stato risolutivo. E’ importante inoltre ricordare che la ricerca stima che la remissione spontanea o in seguito ad un breve periodo di assunzione di farmaci sembra essere correlata ad un maggior numero di sintomi residui e possibili ricadute nei 4 anni successivi in circa il 70% dei casi. Purtroppo al momento, in Europa e ancora di più in Italia, nonostante la CBT-I sia considerato il trattamento di prima linea in caso di insonnia, è spesso difficilmente accessibile ai pazienti per mancanza di strutture che sul territorio erogano tale servizio. Ancora oggi infatti, l’insonnia è prevalentemente trattata attraverso terapie farmacologiche, la cui durata molto spesso, purtroppo, viene prolungata ben oltre il periodo di tempo indicato dal professionista. 

 

Quali sono le cause dell’insonnia?

Per comprendere le cause dell’insonnia e capire cosa fa si che l’insonnia possa diventare cronica dobbiamo anche citare il modello delle 3P di Spielman risalente  al 1986 ma che continua ad essere il modello di riferimento nella clinica e trattamento dell’insonnia. Secondo questo modello nelle persone che soffrono di insonnia ci sono dei fattori Predisponenti (spesso una familiarità e alcune caratteristiche caratteriali e comportamentali), dei fattori Precipitanti (cambio di lavoro, stress, lutti, gravidanza…) che sono quelli che fanno insorgere le difficoltà di sonno e dei fattori Perpetuanti di natura cognitiva, comportamentale e fisiologica. È da notare, come evidenziato nell’immagine, che secondo questo modello nel momento in cui i fattori precipitanti vengono meno o si stabilizzano, l’unica cosa che fa perdurare l’insonnia siano proprio i fattori perpetuanti ed è quindi su quelli che dobbiamo agire per poter curare l’insonnia.

Che cos’è la terapia cognitivo comportamentale per l’insonnia e perché funziona?

Per trattare correttamente l’insonnia bisogna quindi agire sui fattori perpetuanti attraverso la CBT-I. La CBT-I non è prettamente una psicoterapia ma piuttosto un intervento mirato al disturbo del sonno. Essa si basa sui modelli psicofisiologici di regolazione del sonno e agisce sui fattori (comportamentali, fisiologici e cognitivi) che influenzano il mantenimento del disturbo. Non è infatti una sola delle componenti dalla CBT-I a migliorare la qualità del sonno, bensì l’insieme delle tecniche e degli strumenti che compongono il protocollo CBT-I utilizzati in concerto e adattati al singolo paziente.

In particolare possiamo dividere le principali componenti del protocollo in 4 macroaree:

1) Comportamentali

– Tecnica del Controllo degli Stimoli (Bootzin, 1972)

– Tecnica della Restrizione del Sonno (Glovinsky e Spielman,1991)

2) Cognitivi

– Terapia Cognitiva (Morin, 1993) 

–  Ristrutturazione Cognitiva (Morin, Espie, 2004)

  • Tecnica dell’Intenzione Paradossale (Espie, 1985)

  • Elementi dell’acceptance and commitment therapy (ACT) (Hayes, 2014; Dalrymple, 2010)

3) Psicoeducazione al sonno, all’insonnia e all’igiene del sonno

4) Tecniche di rilassamento

In questo modo possiamo agire sui fattori perpetuanti riducendoli sensibilmente e riportando la qualità del sonno ad un livello soddisfacente. 

L’efficacia della CBT-I risulta essere superiore a quella dei farmaci ipnoinducenti ed è stimata tra il 70-90%; l’efficacia a lungo termine, a seconda degli studi e dell’outcome può arrivare fino a 4-10 anni.

E’ un trattamento che per quanto segue un protocollo preciso e strutturato è molto adattabile alla singola persona e al tipo di vita del singolo paziente. Il paziente è costantemente coinvolto nelle scelte, nelle indicazioni e prescrizioni che verranno fornite comprendendone sempre le ragioni. Sicuramente è un percorso che per quanto breve prevede comunque un certo impegno da parte della persona coinvolta nel trattamento e deve essere quindi cura del clinico che somministra il trattamento informare bene il paziente prima dell’inizio, prospettare le possibili difficoltà a cui potrà andare incontro e cercare di comprendere eventuali timori o perplessità.

 

Come si svolge il trattamento insonnia?

E’ prevista una breve fase di assessment, di solito un paio di incontri, con la compilazione di alcuni questionari e un diario del sonno che permette un adeguato inquadramento diagnostico e la valutazione delle caratteristiche specifiche dell’insonnia di ciascun paziente. Il colloquio anamnestico-diagnostico iniziale mira inoltre a individuare la co-presenza di altri disturbi del sonno o di eventuali criteri di esclusione per la CBT-I.

A questo punto potrà essere impostato il trattamento insonnia applicando il protocollo CBT-I. 

La durata del trattamento è di 8/9 incontri della durata di circa 45 minuti con cadenza settimanale. 

In questi incontri verranno affrontate tutte le varie fasi del protocollo CBT-I, da quelle cognitive a quelle fisiologiche e comportamentali. Verranno insegnate e sperimentate le tecniche di rilassamento e saranno fornite indicazioni e strumenti concreti per prevenire eventuali ricadute.

 

Il protocollo CBT-I è pensato per le persone che soffrono di insonnia, indipendentemente dal fatto che l’insonnia sia un disturbo a sé stante oppure concomitante a un’altra condizione medica e/o psichiatrica. 

Il trattamento CBT-I  in poco più di due mesi può consentire di tornare a dormire in maniera corretta e soddisfacente senza dover più ricorrere all’uso dei farmaci. 

 

Perché mi occupo di insonnia?

Sono sempre stata affascinata da quello che succede nel nostro cervello mentre dormiamo. 

Il sonno è una caratteristica non esclusiva dell’essere umano e che ha superato l’evoluzione della specie dimostrando quindi di avere delle funzioni indispensabili per il nostro organismo.

E’ uno stato di alterata coscienza in cui dall’esterno sembriamo completamente inermi e disconnessi dall’ambiente circostante. Nonostante ciò, quello che avviene nel nostro cervello ogni notte, mentre dormiamo, è un immenso universo di attività, elaborazione delle informazioni, riprocessamento delle memorie e della giornata, creazione di nuove connessioni e comunicazioni neuronali.

Il sonno ha una struttura comune ma sorprendentemente adattiva e che può cambiare e adattarsi in base all’età e alla vita che facciamo per permetterci di svolgere sempre al meglio le nostre funzioni quotidiane.

La passione per questa ricchezza del nostro mondo mentale in un momento in cui sembra che il nostro cervello “non stia facendo assolutamente nulla” mi ha portato a conseguire un dottorato di ricerca in neuroscienze nello “Sleep Lab dell’Università di Salisburgo”, studiando nello specifico la memoria e il processamento delle emozioni in diversi stati della coscienza. (Qui le mie pubblicazioni)

Il dottorato mi ha permesso di formarmi sulle caratteristiche di base del funzionamento del nostro sonno e della nostra mente durante il sonno e ha aumentato la mia consapevolezza circa l’importanza del sonno nella vita di ognuno di noi. E’ per questa ragione che conclusa la specializzazione in psicoterapia ho deciso di formarmi per la somministrazione del protocollo CBT-I presso il “Center for Sleep Research and Sleep Medicine di Friburgo” e accreditato dalla European Sleep Research Society. 

Sono attiva nella promozione e diffusione dell’importanza del sonno e delle buone pratiche nel trattamento dell’insonnia. Membro dell’Associazione Italiana medicina del Sonno e della European Insomnia Network.

 

 

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Dalrymple, K. L., Fiorentino, L., Politi, M. C., & Posner, D. (2010). Incorporating principles from acceptance and commitment therapy into cognitive-behavioral therapy for insomnia: A case example. Journal of Contemporary Psychotherapy, 40(4), 209-217.

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Morin C. M., & Espie C. A. Insonnia : guida alla valutazione e all’intervento psicologico. edizione italiana a cura di Davide Coradeschi e Claudio Sica. Milano: McGraw-Hill, 2004

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